Pošalji dokument na e-mail

Cjelokupan postupak ispitivanja uzroka nesreće proveden je po međunarodnim standardima i procedurama (ICAO) i važećim propisima Bosne i Hercegovine. U toku istrage Komisija je sarađivala sa Tužiteljstvom Bosne i Hercegovine i Ministarstvom unutrašnjih poslova Republike Srpske.

Na osnovu provedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija o nesreći aviona PIPER PA-28A, Komisija je zaključila sljedeće:

Pilot je izvodio najavljen i odobren let sa Aerodroma Banja Luka u rejonu Velike Kladuše u operaciji izbacivanja veterinarskih vakcina iz zraka radi oralne vakcinacije lisica. Let se izvodio po pravilima vizuelnog letenja (VFR) i u vizuelnim meteorološkim uvjetima (VMC). Polijetanje, let do rejona operacije, operacija iznad rejona i povratak na Aerodrom do momenta ulaska u Kontroliranu zonu (CTR) odvijali su se po planu i bez problema. Problemi su nastupili nakon ulaska aviona u CTR Aerodroma Banja Luka (LQBK).

Pogoršanameteorološka situacija, složena zračna situacija u CTR-u i preopterećenost radioprometa na frekvencijama uvjetovali su odluku pilota da u instrumentalnim  meteorološkim uvjetima (IMC) ne snižava prema centru CTR-a, u prostor gdje avioni nisu sigurno razdvojeni, već na njegovoj periferiji ili izvan da dođe do vizuelnog kontakta sa tlom, što je učinjeno zaokretom i letom prema Kozari.

Zbog veoma slabe vidljivosti, pilot je vjerovatno u IMC uvjetima leta imao iluziju - lažni osjećaj položaja u prostoru - kada je došlo do postepenog povećanja nagiba i prelaska u spuštajući zaokret, a potom u strmo obrušavanje pod uglom oko 80 stepeni, uz nagli gubitak visine. Moguće je da je pilot pokušao izbjeći oblak zaokretom, nakon čega je uslijedila iluzija - lažni položaj - i prelazak u strmo obrušavanje i udar u drvo hrasta. Uslijed udara u drvo, a potom i u zemlju, smrtno su stradali pilot i operater za mašinom za izbacivanje vakcina, a avion je od udara i požara nakon udara potpuno uništen. 

Na osnovu provedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija, Komisija je zaključila da je osnovni uzrok nesreće gubitak kontrole nad avionom i njegov pad u nepravilan položaj izazvan nekontroliranim ulaskom aviona u oblačnu masu i gubitkom vizuelnog kontakata sa zemljom.

Na nesreću je utjecalo:

1)    nedovoljna osposobljenost i iskustvo pilota za letenje iznad planinskog zemljišta i u uvjetima nagle promjene meteorološke situacije;

2)    nedovoljna procjena meteorološke situacije kod donošenja odluke za letenje;

3)    psihičko stanje pilota izazvano stresom iz prethodnih letova;

4)    nedovoljno poznavanje rejona aerodroma i letenja;

5)    neadekvatno planiranje obuke posada i njeno provođenje; 

6)    gubitak komunikacije između pilota i kontrole letenja za vrijeme leta;

7)    odluka pilota da prilaženje na slijetanje pokuša izvršiti u VMC uvjetima zbog nedovoljno treninga za letenje u IMC uvjetima;

8)    radioveza u kritičnom periodu bila je potpuno prikrivena predajama sa TWR-a i aviona, zbog njenog prekomjernog i nediscipliniranog korištenja;

9)    odsustvo upozoravanja posada na pogoršanjemeteorološke situacije u prilaženju na slijetanje;

10) zanemarivanje kontrolora aviona u CTR-u u prilazu koji mu se nije javio skoro 8 minuta;

11) politika kompanije „STS Avijacija“ da se po cijenu povećanog rizika i smanjenog nivoa sigurnosti ostvaruju poslovni planovi;

12) ograničene mogućnosti praćenja situacije u zračnom prostoru / CTR u pogoršanim meteorološkim uvjetima;

13) odsustvo upozoravanja posada na pogoršanje meteorološke situacije u prilaženju.