Пошаљи документе на е-маил

Цјелокупан поступак испитивања узрока несреће проведен је по међународним стандардима и процедурамa (ICAO) и важећим прописима Босне и Херцеговине. У току истраге Комисија је сарађивала са Тужилаштвом Босне и Херцеговине и Министарством унутрашњих послова Републике Српске.

На основу проvedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija o nesreći aviona PIPER PA-28A, Комисија је закључила сљедеће:

Пилот је изводио најављен и одобрен лет са Аеродрома Бања Лука у рејону Велике Кладуше у операцији избацивања ветеринарских вакцина из ваздуха ради оралне вакцинације лисица. Лет се изводио по правилима визуелног летења (VFR) и у визуелним метеоролошким условима (VMC). Полијетање, лет до рејона операције, операција изнад рејона и повратак на Аеродром до момента уласка у Контролисану зону (CTR) одвијали су се по плану и без проблема. Проблеми су наступили након уласка авиона u CTR Аеродрома Бања Лука (LQBK).

Погоршана метеоролошка ситуација, сложена ваздушна ситуација у CTR-у и преоптерећеност радио-саобраћаја на фреквенцијама условили су одлуку пилота да у инструменталним  метеоролошким условима (IMC) не снижава према центру CTR-a, у простор гдје авиони нису сигурно раздвојени, већ на његовој периферији или изван да дође до визуелног контакта са тлом, што је учињено заокретом и летом према Козари.

Због веома слабе видљивости, пилот је вјероватно у IMC условима лета имао илузију - лажни осјећај положаја у простору - када је дошло до постепеног повећања нагиба и преласка у спуштајући заокрет, а потом у стрмо обрушавање под углом око 80 степени, уз нагли губитак висине. Могуће је да је пилот покушао избјећи облак заокретом, након чега је услиједила илузија - лажни положај - и прелазак у стрмо обрушавање и удар у дрво храста. Услијед удара у дрво, а потом и у земљу, смртно су страдали пилот и оператер за машином за избацивање вакцина, а авион је од удара и пожара након удара потпуно уништен. 

На основу проведене истраге и анализе прикупљених доказа и расположивих информација, Комисија је закључила да је основни узрок несреће губитак контроле над авионом и његов пад у неправилан положај изазван неконтролисаним уласком авиона у облачну масу и губитком визуелног контаката са земљом.

На несрећу је утицало:

1)    недовољна оспособљеност и искуство пилота за летење изнад планинског земљишта и у условима нагле промјене метеоролошке ситуације;

2)    недовољна процјена метеоролошке ситуације код доношења одлуке за летење;

3)    психичко стање пилота изазвано стресом из претходних летова;

4)    недовољно познавање рејона аеродрома и летења;

5)    неадекватно планирање обуке посада и њено спровођење; 

6)    губитак комуникације између пилота и контроле летења за вријеме лета;

7)    одлука пилота да прилажење на слијетање покуша извршити у VMC условима због недовољно тренинга за летење у IMC условима;

8)    радио-веза у критичном периоду била је потпуно прикривена предајама са TWR-a и авиона, због њеног прекомјерног и недисциплинованог коришћења;

9)    одсуство упозоравања посада на погоршањеметеоролошке ситуације у прилажењу на слијетање;

10) занемаривање контролора авиона у CTR-у у прилазу који му се није јавио скоро 8 минута;

11) политика компаније „СТС Авијацијa“ да се по цијену повећаног ризика и смањеног нивоа безбједности остварују пословни планови;

12) ограничене могућности праћења ситуације у ваздушном простору / CTR у погоршаним метеоролошким условима;

13)  одсуство упозоравања посада на погоршање метеоролошке ситуације у прилажењу.