Pošalji dokument na e-mail

Cjelokupan postupak ispitivanja uzroka nesreće proveden je po međunarodnim standardima i procedurama (ICAO) i važećim propisima Bosne i Hercegovine. Tijekom istrage Povjerenstvo je surađivala s Tužiteljstvom Bosne i Hercegovine i Ministarstvom unutarnjih poslova Republike Srpske.

Na temelju provedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija o nesreći zrakoplova PIPER PA-28A, Povjerenstvo je zaključilo sljedeće:

Pilot je izvodio najavljen i odobren let iz Zračne luke Banja Luka u rejonu Velike Kladuše u operaciji izbacivanja veterinarskih cjepiva iz zraka radi oralne vakcinacije lisica. Let se izvodio po pravilima vizualnog letenja (VFR) i u vizualnim meteorološkim uvjetima (VMC). Polijetanje, let do rejona operacije, operacija iznad rejona i povratak u Zračnu luku do momenta ulaska u Kontroliranu zonu (CTR) odvijali su se po planu i bez problema. Problemi su nastupili nakon ulaska zrakoplova u CTR Zračne luke Banja Luka (LQBK).

Pogoršanameteorološka situacija, složena zračna situacija u CTR-u i preopterećenost radioprometa na frekvencijama uvjetovali su odluku pilota da u instrumentalnim  meteorološkim uvjetima (IMC) ne snižava prema centru CTR-a, u prostor gdje zrakoplovi nisu sigurno razdvojeni, već na njegovoj periferiji ili izvan da dođe do vizualnog kontakta s tlom, što je učinjeno zaokretom i letom prema Kozari.

Zbog veoma slabe vidljivosti, pilot je vjerojatno u IMC uvjetima leta imao iluziju - lažni osjećaj položaja u prostoru - kada je došlo do postupnog povećanja nagiba i prelaska u spuštajući zaokret, a potom u strmo obrušavanje pod kutom oko 80 stupnjeva, uz nagli gubitak visine. Moguće je da je pilot pokušao izbjeći oblak zaokretom, nakon čega je uslijedila iluzija - lažni položaj - i prelazak u strmo obrušavanje i udar u drvo hrasta. Uslijed udara u drvo, a potom i u zemlju, smrtno su stradali pilot i operater za strojem za izbacivanje cjepiva, a zrakoplov je od udara i požara nakon udara potpuno uništen. 

Na temelju provedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija, Povjerenstvo je zaključilo da je osnovni uzrok nesreće gubitak kontrole nad zrakoplovom i njegov pad u nepravilan položaj izazvan nekontroliranim ulaskom zrakoplova u oblačnu masu i gubitkom vizualnog kontakata sa zemljom.

Na nesreću je utjecalo:

1)    nedovoljna osposobljenost i iskustvo pilota za letenje iznad planinskog zemljišta i u uvjetima nagle promjene meteorološke situacije;

2)    nedovoljna procjena meteorološke situacije kod donošenja odluke za letenje;

3)    psihičko stanje pilota izazvano stresom iz prethodnih letova;

4)    nedovoljno poznavanje rejona zračne luke i letenja;

5)    neadekvatno planiranje obuke posada i njena provedba; 

6)    gubitak komunikacije između pilota i kontrole letenja za vrijeme leta;

7)    odluka pilota da prilaženje na slijetanje pokuša izvršiti u VMC uvjetima zbog nedovoljno treninga za letenje u IMC uvjetima;

8)    radioveza u kritičnom razdoblju bila je potpuno prikrivena predajama s TWR-a i zrakoplova, zbog njenog prekomjernog i nediscipliniranog korištenja;

9)    odsustvo upozoravanja posada na pogoršanjemeteorološke situacije u prilaženju na slijetanje;

10) zanemarivanje kontrolora zrakoplova u CTR-u u prilazu koji mu se nije javio skoro 8 minuta;

11) politika kompanije „STS Avijacija“ da se po cijenu povećanog rizika i smanjene razine sigurnosti ostvaruju poslovni planovi;

12) ograničene mogućnosti praćenja situacije u zračnom prostoru / CTR u pogoršanim meteorološkim uvjetima;

13) odsustvo upozoravanja posada na pogoršanje meteorološke situacije u prilaženju.